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醫療資訊


除了排鐵治療 別忘了C型肝炎的治療--台大醫院 小兒部 陳思達醫師 / 張美惠教授

  • 發佈日期:2014-04-03
  • 照片說明文字  肝病是我國的國病,其中盛行率最高的為B型肝炎及C型肝炎,兩者都可能經由輸血而感染,自民國74年施行全國新生兒B型肝炎疫苗接種之後,國人20歲以下B型肝炎帶原率由原來約10-15%,大幅降低至只有0.6% ~ 2.0%的新生兒帶原率;然而對於C型肝炎並沒有疫苗接種,而且慢性C型肝炎感染常常沒有明顯的症狀,或者只有非特異性的症狀,例如倦怠、食慾不振等等,因此許多人完全不知道自己有慢性C型肝炎感染。

      過去C型肝炎被稱為「血清性肝炎」,因為大部分病人是因為輸血而感染C型肝炎,自從民國81年起,一種可靠的辨認 C 型肝炎病毒抗體的驗血方法問世,捐血中心全面篩檢捐血人的C型肝炎抗體標記,已大幅降低輸血感染C型肝炎的機率,估計目前大約只有十萬至二十萬分之ㄧ的機會,仍然會因為輸血而感染C型肝炎,原因是少數捐血人,可能處於C型肝炎抗體陽性反應前的空窗期-即已感染C型肝炎但未表現出C型肝炎抗體陽性。接受到空窗期捐血人所捐的血品,就可能因此感染到C型肝炎。

      重度C型肝炎的高危險群,所幸自民國81年後,已經可以利用檢測血液中C型肝炎病毒抗體的方法,簡單又可靠的篩檢是否感染C型肝炎病毒,如果您是重度地中海貧血的患者,請跟您的醫師討論,最好至少一年篩檢一次C型肝炎抗體標記,才能及早發現C型肝炎病毒的感染。地中海貧血的患者,因為隱性基因遺傳導致紅血球較脆弱易死亡,從幼年時期就必須定期反覆的輸血,屬於感染

      當接觸到受到C型肝炎病毒感染,急性期有些人會經歷類似輕微的流行性感冒的症狀,如噁心、倦怠、發燒、頭痛、食慾不振、腹痛和肌肉關節酸痛等症狀,比較嚴重的會有黃疸的症狀。不過有些人可能毫無症狀。在急性感染期過後,有少部份患者可以成功的對抗C型肝炎病毒,即使血液內可以檢測出C型肝炎抗體陽性,卻在血液裡偵測不到C型肝炎病毒量;其餘的大多數患者(約佔54% ~ 86%),會進入慢性C型肝炎病毒感染-代表血液中可持續偵測出C型肝炎病毒超過六個月以上。因為體內C型肝炎病毒長期又反覆的破壞,造成許多併發症,例如:反覆肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等等。近年來幾個大型的研究告訴我們,在C型肝炎病毒感染之後約20至40年,有0.3% ~ 4%的病人會有肝硬化以及相關的併發症,例如食道靜脈屈張、脾臟腫大、腹水、營養不良、和凝血功能異常等等。另外約有1.9%患者平均在感染23年後被發現有肝細胞癌;1% ~ 2.8%患者會因為肝臟相關疾病而死亡。慢性C型肝炎感染時,長期的肝功能異常容易導致進行性肝臟受到破壞,但是即使肝功能都在正常值範圍內,仍然有機會造成肝纖維化或肝硬化的情形,雖然C型肝炎感染的併發症比例較B型肝炎感染來的低,但仍應該定期追蹤肝功能,至少一年追蹤一次腹部超音波,才能早期發現C型肝炎感染的併發症。

    針對重度地中海貧血的患者,因為必須長期反覆的輸血,而輸血導致鐵質沉積會造成肝臟的破壞也是眾所週知,所以重度地中海貧血的患者都會定期服用或者施打排鐵劑。通常沒有受到肝炎病毒感染的重度地中海貧血患者,即使受到鐵質沉積影響,血中肝功能(ALT)也很少會超過正常值(40 U/L)上限的兩倍(也就是ALT超過80 U/L),也很少發生短時間內反覆肝功能異常的現象。然而對於同時有C型肝炎感染的重度地中海貧血患者,無異是雪上加霜,因為C型肝炎病毒的肆虐加速肝臟破壞的程度,更容易進展成肝纖維化或者肝硬化,胰島素的分泌也會受到影響,更不容易控制血糖;因為C型肝炎病毒的破壞,容易反覆出現肝功能異常的情形,所以如果肝功能指數(AST或ALT)超過正常值上限2倍持續超過半年以上,甚至更高,有可能是C型肝炎病毒在活躍,應該會診肝膽腸胃科醫師,進一步檢驗體內病毒活躍的程度,選擇適當時機給予抗病毒藥物來治療C型肝炎。

    藥物治療慢性C型肝炎感染有哪些好處?可以避免反覆的肝炎,減緩肝纖維化的進展,甚至部分患者可以改善已經產生的肝纖維化;可以顯著降低罹患肝細胞癌的危險性;也可以降低肝硬化相關併發症的比例,增進生活品質。目前治療慢性C型肝炎的主流是併用干擾素及抗病毒藥物(Ribavirin)治療六個月,部分C型肝炎病毒基因型Ib型者可能要治療一年,傳統的干擾素必須一週注射三次,目前已有長效型干擾素,只要一週注射一次,可以大幅減輕治療帶來的不適。如何定義治療成功?治療成功代表達到"長期病毒清除反應(sustained viral response)"-在治療結束後追蹤24周以上,在血清內仍然偵測不到病毒量。C型肝炎抗病毒治療有相當高的比例能夠根除C型肝炎病毒,所以是很值得去做的。治療的成功率依照病毒基因型會有差異,基因型第一型(genotype 1)的患者治療效果較差,不過成功率仍約有五成至六成;其他基因型(genotype 2, 3, 4)成功率約八成至九成。

    針對地中海貧血患者的治療,因為Ribavirin會增加溶血的機會,使治療中的輸血頻率提高,有些研究因此選擇單獨使用干擾素治療;目前幾個研究報告顯示,併用干擾素及Ribavirin可以達成較高比例的長期病毒清除反應(SVR),但是在治療期間有可能會增加輸血量。所幸這只是暫時的,治療停止後此現象會消失。一般而言,在地中海貧血患者合併有慢性C型肝炎的治療,成功率約45%至77%,療效並不會比較差,種種證據顯示地中海貧血患者應該更積極面對C型肝炎的治療。

    目前全民健保藥品中對於C型肝炎治療的給付規定,不論短效或長效干擾素皆須與Ribavirin合併用於慢性C 型肝炎患者,患者需同時符合以下四個條件:(1)C型肝炎抗體標記陽性。(2)ALT值半年內有兩次以上(兩次間隔三個月以上)之結果值大於(或等於)正常值上限兩倍以上,經由肝組織檢查以METAVIR分類法證實肝臟已具輕度纖維化以上之變化(大於或等於F1)及肝炎變化。(3)且無肝功能代償不全者。健保局的規範並沒有針對地中海貧血患者有特殊的規定,所以合併有慢性C型肝炎的地中海貧血患者如果發現肝功能異常(ALT超過80 U/L),應該盡速尋求肝膽腸胃科醫師的診治。

    綜合而言,目前對於慢性C型肝炎的治療已有顯著的成功率,針對地中海貧血的患者成功率並不會比一般C型肝炎的病人差。所有的地中海貧血的患者都知道要使用排鐵劑治療,避免長期的肝纖維化及肝硬化,卻忽略了慢性C型肝炎的治療,長期的C型肝炎會導致肝硬化,甚至肝癌風險增高。其實只要一次治療成功就能大幅減低C型肝炎帶來的長期風險與併發症,如果您還不曾驗過C型肝炎抗體標記,請跟您的醫師討論,最好每年可以追蹤一次C型肝炎抗體標記;如果您已是慢性C型肝炎感染者,請至少半年追蹤一次肝功能,如果肝功能異常指數異常,超過正常值上限2倍以上,請會診肝膽腸胃科醫師,做進一步的檢查與治療。C型肝炎感染是可以治療的,肝臟的傷害是可以避免的,但您若是忽略它,則會造成肝臟無法挽回的傷害。

    參考資料:
    1. Hepatology 2002;36:S35-S46
    2. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:296-305
    3. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:615-633

    此篇文章刊登於本會第三十五期會刊
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