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除了排鐵治療 別忘了C型肝炎的治療--台大醫院　小兒部　陳思達醫師 / 張美惠教授

• 發佈日期：2014-04-03
• 　　肝病是我國的國病，其中盛行率最高的為B型肝炎及C型肝炎，兩者都可能經由輸血而感染，自民國74年施行全國新生兒B型肝炎疫苗接種之後，國人20歲以下B型肝炎帶原率由原來約10-15%，大幅降低至只有0.6% ~ 2.0%的新生兒帶原率；然而對於C型肝炎並沒有疫苗接種，而且慢性C型肝炎感染常常沒有明顯的症狀，或者只有非特異性的症狀，例如倦怠、食慾不振等等，因此許多人完全不知道自己有慢性C型肝炎感染。
  
  　　過去C型肝炎被稱為「血清性肝炎」，因為大部分病人是因為輸血而感染C型肝炎，自從民國81年起，一種可靠的辨認 C 型肝炎病毒抗體的驗血方法問世，捐血中心全面篩檢捐血人的C型肝炎抗體標記，已大幅降低輸血感染C型肝炎的機率，估計目前大約只有十萬至二十萬分之ㄧ的機會，仍然會因為輸血而感染C型肝炎，原因是少數捐血人，可能處於C型肝炎抗體陽性反應前的空窗期－即已感染C型肝炎但未表現出C型肝炎抗體陽性。接受到空窗期捐血人所捐的血品，就可能因此感染到C型肝炎。
  
  　　重度C型肝炎的高危險群，所幸自民國81年後，已經可以利用檢測血液中C型肝炎病毒抗體的方法，簡單又可靠的篩檢是否感染C型肝炎病毒，如果您是重度地中海貧血的患者，請跟您的醫師討論，最好至少一年篩檢一次C型肝炎抗體標記，才能及早發現C型肝炎病毒的感染。地中海貧血的患者，因為隱性基因遺傳導致紅血球較脆弱易死亡，從幼年時期就必須定期反覆的輸血，屬於感染
  
  　　當接觸到受到C型肝炎病毒感染，急性期有些人會經歷類似輕微的流行性感冒的症狀，如噁心、倦怠、發燒、頭痛、食慾不振、腹痛和肌肉關節酸痛等症狀，比較嚴重的會有黃疸的症狀。不過有些人可能毫無症狀。在急性感染期過後，有少部份患者可以成功的對抗C型肝炎病毒，即使血液內可以檢測出C型肝炎抗體陽性，卻在血液裡偵測不到C型肝炎病毒量；其餘的大多數患者（約佔54% ~ 86%），會進入慢性C型肝炎病毒感染－代表血液中可持續偵測出C型肝炎病毒超過六個月以上。因為體內C型肝炎病毒長期又反覆的破壞，造成許多併發症，例如：反覆肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等等。近年來幾個大型的研究告訴我們，在C型肝炎病毒感染之後約20至40年，有0.3% ~ 4%的病人會有肝硬化以及相關的併發症，例如食道靜脈屈張、脾臟腫大、腹水、營養不良、和凝血功能異常等等。另外約有1.9%患者平均在感染23年後被發現有肝細胞癌；1% ~ 2.8%患者會因為肝臟相關疾病而死亡。慢性C型肝炎感染時，長期的肝功能異常容易導致進行性肝臟受到破壞，但是即使肝功能都在正常值範圍內，仍然有機會造成肝纖維化或肝硬化的情形，雖然C型肝炎感染的併發症比例較B型肝炎感染來的低，但仍應該定期追蹤肝功能，至少一年追蹤一次腹部超音波，才能早期發現C型肝炎感染的併發症。
  
  針對重度地中海貧血的患者，因為必須長期反覆的輸血，而輸血導致鐵質沉積會造成肝臟的破壞也是眾所週知，所以重度地中海貧血的患者都會定期服用或者施打排鐵劑。通常沒有受到肝炎病毒感染的重度地中海貧血患者，即使受到鐵質沉積影響，血中肝功能（ALT）也很少會超過正常值（40 U/L）上限的兩倍（也就是ALT超過80 U/L），也很少發生短時間內反覆肝功能異常的現象。然而對於同時有C型肝炎感染的重度地中海貧血患者，無異是雪上加霜，因為C型肝炎病毒的肆虐加速肝臟破壞的程度，更容易進展成肝纖維化或者肝硬化，胰島素的分泌也會受到影響，更不容易控制血糖；因為C型肝炎病毒的破壞，容易反覆出現肝功能異常的情形，所以如果肝功能指數（AST或ALT）超過正常值上限2倍持續超過半年以上，甚至更高，有可能是C型肝炎病毒在活躍，應該會診肝膽腸胃科醫師，進一步檢驗體內病毒活躍的程度，選擇適當時機給予抗病毒藥物來治療C型肝炎。
  
  藥物治療慢性C型肝炎感染有哪些好處？可以避免反覆的肝炎，減緩肝纖維化的進展，甚至部分患者可以改善已經產生的肝纖維化；可以顯著降低罹患肝細胞癌的危險性；也可以降低肝硬化相關併發症的比例，增進生活品質。目前治療慢性C型肝炎的主流是併用干擾素及抗病毒藥物（Ribavirin）治療六個月，部分C型肝炎病毒基因型Ib型者可能要治療一年，傳統的干擾素必須一週注射三次，目前已有長效型干擾素，只要一週注射一次，可以大幅減輕治療帶來的不適。如何定義治療成功？治療成功代表達到＂長期病毒清除反應（sustained viral response）＂－在治療結束後追蹤24周以上，在血清內仍然偵測不到病毒量。C型肝炎抗病毒治療有相當高的比例能夠根除C型肝炎病毒，所以是很值得去做的。治療的成功率依照病毒基因型會有差異，基因型第一型（genotype 1）的患者治療效果較差，不過成功率仍約有五成至六成；其他基因型（genotype 2, 3, 4）成功率約八成至九成。
  
  針對地中海貧血患者的治療，因為Ribavirin會增加溶血的機會，使治療中的輸血頻率提高，有些研究因此選擇單獨使用干擾素治療；目前幾個研究報告顯示，併用干擾素及Ribavirin可以達成較高比例的長期病毒清除反應（SVR），但是在治療期間有可能會增加輸血量。所幸這只是暫時的，治療停止後此現象會消失。一般而言，在地中海貧血患者合併有慢性C型肝炎的治療，成功率約45%至77%，療效並不會比較差，種種證據顯示地中海貧血患者應該更積極面對C型肝炎的治療。
  
  目前全民健保藥品中對於C型肝炎治療的給付規定，不論短效或長效干擾素皆須與Ribavirin合併用於慢性C 型肝炎患者，患者需同時符合以下四個條件：（1）C型肝炎抗體標記陽性。（2）ALT值半年內有兩次以上（兩次間隔三個月以上）之結果值大於（或等於）正常值上限兩倍以上，經由肝組織檢查以METAVIR分類法證實肝臟已具輕度纖維化以上之變化（大於或等於F1）及肝炎變化。（3）且無肝功能代償不全者。健保局的規範並沒有針對地中海貧血患者有特殊的規定，所以合併有慢性C型肝炎的地中海貧血患者如果發現肝功能異常（ALT超過80 U/L），應該盡速尋求肝膽腸胃科醫師的診治。
  
  綜合而言，目前對於慢性C型肝炎的治療已有顯著的成功率，針對地中海貧血的患者成功率並不會比一般C型肝炎的病人差。所有的地中海貧血的患者都知道要使用排鐵劑治療，避免長期的肝纖維化及肝硬化，卻忽略了慢性C型肝炎的治療，長期的C型肝炎會導致肝硬化，甚至肝癌風險增高。其實只要一次治療成功就能大幅減低C型肝炎帶來的長期風險與併發症，如果您還不曾驗過C型肝炎抗體標記，請跟您的醫師討論，最好每年可以追蹤一次C型肝炎抗體標記；如果您已是慢性C型肝炎感染者，請至少半年追蹤一次肝功能，如果肝功能異常指數異常，超過正常值上限2倍以上，請會診肝膽腸胃科醫師，做進一步的檢查與治療。C型肝炎感染是可以治療的，肝臟的傷害是可以避免的，但您若是忽略它，則會造成肝臟無法挽回的傷害。
  
  參考資料：
  1. Hepatology 2002;36:S35-S46
  2. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:296-305
  3. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:615-633
  
  此篇文章刊登於本會第三十五期會刊
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